유사암 보험금 고등급 이형성증 위선종(D13) 보험금 보상사례 -진주손해사정사
안녕하세요 진주손해사정사사무소 강학균 손해사정사입니다. 척추압박골절, 자동차상해 등 여러가지 글을 올렸는데 오늘은 유사암 진단비에 대한 글을 사례를 설명드리면서 포스팅 해보려고합니다.
의뢰인께서는 위내시경 검사로 위의 양성신생물로 진단을 받았음에도 불구하고 유사암 진단비로 보상을 받으셨습니다. 개인이 입증하기 어려운 내용들이 많아 저희 진주손해사정사를 통해 보상을 받고 의뢰인께서 감사하다고 말씀해주셨습니다.
위선종(위샘종)이란 무엇일까?
위선종은 위 점막에 이형성 또는 비정상적인 변성(종양선 변화)이 발생하는 상태를 말합니다. 위선종은 위암의 전단계로 간주되기도 하며, 보고에 따르면 약 8%에서 최대 59%가 위암으로 진행된다고 알려져있습니다. 세포 모양이 얼마나 암에 가까워졌는지에 따라 저등급 이형성, 중등급 이형성, 고등급 이형성으로 분류됩니다.
모든 위선종이 위암으로 발전하는 것은 아니며, 치료 여부는 크기와 형태에 따라 결정되는데 작은 크기의 저등급 이형성의 경우 정기적인 관찰로 관리될 수 있지만, 크기가 크거나 고등급 이형성일 경우에는 암으로 진행할 가능성이 높아서 적극적인 치료가 필요합니다. 치료 방법에는 내시경 절제술과 같은 비수술적 치료부터 수술적 치료까지 다양하지만 이는 의료전문가와 상의하는 것이 좋습니다.
위선종은 위장조영술이나 내시경을 통해 진단되는데 내시경 검사중에는 반드시 조직 검사를 실시 해야합니다. 위선종은 악성 종양일 가능성이 있기 때문에 제거하는 것을 권장드리고 대부분의 경우 내시경 점막 절제술(EMR) 또는 점막하 절제술(ESD)을 통해 제거되는데 이러한 치료방법은 비교적 안전하고 효과적으로 종양을 제거할 수 있어 초기 단계에서 발견된 위선종 치료에 널리 사용되고 있습니다. 하지만 치료 후에도 정기적인 내시경 검사를 통해서 재발 여부를 확인하는것이 가장 중요합니다.
고등급 이형성증 위선종(D13) 보상사례
과연 위내용을 토대로 어떻게 보상을 받으실 수 있을까요?
저희 진주손해사정사사무소에 의뢰를 주셨던 분은 위 내시경 검사 중 용종이 발견된 후 위의 양성 신생물로 임상적으로 진단받았습니다. 인터넷 검색을 통해 양성신생물(양성 종양)이라 할지라도, 조직병리학적으로 고등급 이형성증일 경우 제자리암종, 제자이암, 또는 경계성 종양으로 진단될 수 있음을 알게 되었습니다. 이에 의뢰인께서는 저희에게 상담을 요청하였고, 저희 진주손해사정사사무소는 위와 같은 양성 신생물임에도 불구하고 유사암 진단으로 보험청구를 진행할 수 있도록 도와드렸습니다.
대부분의 소화기내과 의사는 위선종을 위 내시경을 통해서 제거할 경우에는 임상적으로 위의 양성 신생물(D13.1)로 진단을 합니다. D.13.1 코드는 한국표준질병사인분류 에서 양성 신생물 코드인 D10-36에 포함되므로 보험사에서는 위선종을 양성 종양으로 간주합니다. 따라서 D13.1 코드로 딘단받을 경우에는 보험 청구를 하더라도 유사암 진단비를 받을 수 없습니다.
그러나 제거된 종양이 병리학적으로 검사되고 조직검사결과지에 관상선종(tubular adenoma) 또는 고등급 이형성증(high grade dysplasia)으로 확인 될 경우에는 유사암 진단비가 청구 될수있습니다. 고등급 선종은 병리학적으로 암 전 단계 병변으로 간주되기 때문에 유사암 진단비 보상이 가능합니다.
보험사에서는 정말 많고 다양한 사유로 보험금 지급을 거절할수 있기 때문에 위의 양성신생물(D13.1) 코드와 조직검사 결과지만으로는 무조건 유사암 진단비를 받을 수 있다라는 말은 아닙니다.
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저희 진주손해사정사무소는 금융 감독원에 정식으로 등록되어있고 전국적으로 네트워크를 가지고 있습니다. 그래서 다양한 전문의 검토와 타 자격사와 협업을 진행하고있습니다.
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