대장점막내암 암진단비 코드 D01로 진단비 청구하기 - 진주손해사정사

대장점막내암 암진단비 코드 D01로 진단비 청구하기

 

안녕하세요 진주손해사정사사무소의 강학균손해사정사입니다. 저번 유사암 보험금 고등급이형성증 위선종(D13) 보험금 보상받기에 이어 대장점막내암 암진단비를 코드 001로 암진단비 청구하는 내용에 대해서 포스팅 해보려고합니다.

 

 

 

목차

 

 

 

대장내시경 중 발견된 용종은 종종 여러 개 발생하며, 조직검사 결과 용종이 악성 신생물로 판전될 경우 , 암진단비를 보험사에 청구 할 수 있습니다.

 

그러나 진단이 양성 신생물로 판정된 경우에도 과연 진단비를 받을 수 있을까요?

 

진단비를 청구 하였는데 보험사에서는 암진단비 청구를 지급거절 할 가능성도 있습니다. 

그래서 오늘 대장점막내암이 어떤것이며 왜 보험사에서 암진단비 청구를 거절하는지도 알아보도록 하겠습니다.

대장점막내암이란?

 

대장점막내암은 대장 상피세포층에서 기원한 악성 종양세포가 기저막을 뚫고 점막 고유판 또는 점막근층까지 침윤하지만, 점막하층을 침범하지 않는 질환을 말합니다. 

대장은 맹장, 충수돌기, 결장, 직장을 포함하는데 만약 악성 종양세포가 결장의 점막 하층을 침범할 경우 일반 암 진단비가 청구 될 수 있습니다.

위 표는 한국표준질병⊙사인분류표(KCD) 입니다. 

 

대한병리학회는 대장 상피성 종양에 대해 행동코드(behavioral code)를 부여합니다.

 

저등급 선종은 /0, 고등급 선종은 /2, 제자리암(carcinoma in situ)은 /2, 점막하층을 넘어 침윤한 암은 /3으로 분류됩니다. 대장 점막암에 대해서는 /2로 분류해야 한다는 의견이 합의한다는 지지를 받고 있습니다.

 

제자리 신생물(neoplasia in situ)은 제자리암(carcinoma in situ) 또는 제자리암종으로 간주할 수 있습니다.

 

행동양식 /3에 해당하는 침윤암으로 인정될 경우, 한국표준질병·사인분류(KCD)의 C코드에 해당하며 일반 암 진단비를 받을 수 있습니다. 그러나 장기 점막암이 행동양식 /2에 해당한다는 의견만 있을 뿐, 한국표준질병·사인분류(KCD)에서 D코드 또는 C코드에 해당한다는 명확한 명시는 없어 보험 분쟁이 발생하고있죠.

 

임상 주치의는 이를 양성 종양으로 판단하여 진단서에 양성 신생물로 기재하지만, 병리학자가 다른 진단을 내릴 가능성도 있습니다.

 

대장점막암의 보험금 청구를 건절하여 분쟁이 생기는 이유

 

• 가입 시기에 따라 달라지는 약관상의 차이
• 해부병리의사와 임상주치의사와의 간의 진단코드가 불일치 한 경우
• 동일한 사안일 때 임상의가 간의 진단코드가 불일치 하는 경우
• 조직검사결과 확인 없이 진단코드 부여되어 내시경 검사 소견만으로 이루어지는 경우
• 내시경 생검 결과 점막내암의 병변이 확인이 되었지만, 수술 후 병변이 확인되지 않은 경우

진주손해사정사의 분쟁해결

 

대장 점막암과 관련된 분쟁을 해결하기 위해서는 조직검사 결과에서 고등급 이형성(high grade dysplasia) 또는 관상선종(tubular adenoma)이 확인되어야 하며, 일반 암 또는 관상선종 여부를 조직검사 결과, 판례, 분쟁 사례 및 의학 정보를 바탕으로 확인해야 합니다.

암 진단비를 받기 위해서는 소액암(minor cancer)으로 청구해야 하며, 청구에 따라 일반 암 진단비의 10~20%에 해당하는 소액암 진단비만 받을 수 있으므로 객관적이고 정확한 정보 해석이 필요합니다.

 

그러나 의학이나 보험에 대한 지식이 부족한 일반인이 대형 금융 보험사로부터 보험금을 받는 것은 쉽지 않을 것입니다.

 

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